Міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру жүйесінің қағидаттары

2024 жылы аймақтың халқына медициналық көмекті қаржыландыруға 131 854 345 теңге бағытталды. Оның ішінде ТМККК бойынша – 72 067 229 теңге, МӘМС бойынша – 59 787 117 теңге бөлініп отыр. Ал 2023 ТМККК бойынша – 69 529 519 теңге, МӘМС бойынша – 51 306 223 теңге бөлінген. Яғни 2024 жылы қаржыландыру 9,1 % артқан.

Ресми мәліметке сүйенсек, Жамбыл облысында 1 222 478 тұрғын бар. Соның ішінде сақтандырылғандар – 933 526 тұрғын, сақтандырылмағандар – 288 952 азамат, оның ішінде жеңілдік санатына кіретіндер – 709 611 адам, бұл топтағы азаматтарға мемлекет есебінен сақтандыру мәртебесіне ие болады. Жалпы 2017 жылдың шілде айынан бастап 2024 жылдың 31 наурызы аралығында Жамбыл облысы тұрғындарының МӘМС-ке төлеген жарналары 83 млрд 561 млн теңге жарна мен аударымдар түскен. Соның ішінде 2024 жылдың үш айында, яғни бірінші тоқсанда 6 млрд 598 млн тг қаражат төлемдер түскен.
Облыстың медициналық мекемелеріне қор 131 млрд тг аса қаржы бөліп отыр, яғни тұрғындардан түскен жарна қордан бөлінген қаражаттың 10 пайызынан аз ғана асады. Қалған қаражат Қордан, яғни жалпы республика бойынша жиналған жарналардан беріліп отыр.
Міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру жүйесі іске қосылғалы халыққа көрсетілген консультативтік-диагностикалық қызмет саны артқан. Атап айтқанда, компьютерлік томография бойынша 44 970 қызмет көрсетілген. Оның ішінде ересектерге – 39 461, балаларға 5 509 қызмет көрсетілген. Сонымен қатар магнитті-резонанстық томография қызметтерін – 42 490 азамат, ересектер – 36 678 қызмет, балалар 5 812 қызмет алған. Диагностикалық қызметтер ішінде көп пайдаланылатын қызметтердің бірі – ультрадыбыстық зерттеу. 2023 жылы ультрадыбыстық зерттеудің түрлері бойынша 279 724 қызмет көрсетілсе, оның ішінде ересектерге – 243 069, балаларға 30 655 қызмет көрсетілген.

Жеңілдетілген топқа кімдер кіреді?

Сақтандыру мәртебесін мемлекет азаматтардың жеңілдетілген санаты бойынша беріледі. Жеңілдетілген санатқа төмендегілер кіреді: балалар, жұмыссыз ретінде тіркелген адамдар, жұмыс істемейтін жүкті әйелдер, бала (балалар) үш жасқа толғанға дейін оны (оларды) тәрбиелеп отырған жұмыс істемейтін адам (баланың заңды өкілдерінің бірі), жүктілікке және босануға, жаңа туған баланы (балаларды) асырап алуға, баланы (балаларды) үш жасқа толғанға дейін оның (олардың) күтіміне байланысты демалыста жүрген адамдар, мүгедек баланы күтуді жүзеге асыратын жұмыс істемейтін адамдар, бірінші топтағы мүгедектігі бар адамға күтім жасауды жүзеге асыратын жұмыс істемейтін адамдар, зейнетақы төлемдерін алушылар, оның ішінде Ұлы Отан соғысының ардагерлері, қылмыстық-атқару (пенитенциарлық) жүйесі мекемелерінде (қауіпсіздігі ең төмен мекемелерді қоспағанда) сот үкімі бойынша жазасын өтеп жүрген адамдар, тергеу изоляторларында ұсталатын адамдар, сондай-ақ үй қамағына алу түріндегі бұлтартпау шарасы қолданылған жұмыс істемейтін адамдар, жұмыс істемейтін қандастар, «Алтын алқа», «Күміс алқа» алқаларымен наградталған немесе бұрын «Батыр ана» атағын алған, сондай-ақ, I және II дәрежелі «Ана даңқы» ордендерімен наградталған көпбалалы аналар, мүгедектігі бар адамдар, орта, техникалық және кәсіптік, орта білімнен кейінгі, жоғары білім беру, сондай-ақ жоғары оқу орнынан кейінгі білім беру ұйымдарында күндізгі оқу нысаны бойынша білім алатын адамдар, мемлекеттік атаулы әлеуметтік көмекті жұмыс істемейтін алушылар.
Сонымен қатар көпшіліктің жиі қоятын сұрағы: «МӘМС үшін ақша Әлеуметтік медициналық сақтандыру қорына түседі ме, азаматтардың МӘМС үшін төлеген ақшасы қайда кетеді?»
Көптеген адамдар МӘМС төлемдері Қорға түседі және ол қаражатқа өз қалауы бойынша жұмсайды деп қателеседі. Жарналар мен аударымдар Қазақстан Республикасының Ұлттық банкіндегі арнайы шотқа түседі (яғни, тікелей Қорға емес), олар басқа мақсаттарға жұмсалынбайды.

Жарналар қайда кетеді?

Ұлттық банктегі арнайы шоттан бұл қаражат медициналық ұйымдарға – Қордың жеткізушілеріне – міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру жүйесінде көрсетілген медициналық қызметтерге төлем ретінде жіберіледі. Яғни сақтандырылған азаматтар МӘМС тізбесіне енгізілген барлық қажетті медициналық көмекті денсаулық көрсеткіштері бойынша тегін алады, олар үшін Әлеуметтік медициналық сақтандыру қоры төлейді.
Егер азамат медициналық көмекке жүгінбесе, жарналарын шешіп ала алады ма?
Міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру – жинақтаушы жүйе емес, баршаға ортақ жүйе. Қазақстандық модель пациентке денсаулық жағдайы бойынша талап етілетін емнің көлемі мен құнын шектемеу үшін әлеуметтік бағдарланған түрде құрылды.
Мысалда қарастырайық, 12 айға дербес төлеуші 2024 жылдың есебі бойынша 51 000 теңге қаржы аударса, бұл қаражат дербес шотта жиналып, пациент оларды өз қалауы бойынша емделу үшін пайдалана алады деп есептейік. Бірақ бұл сомаға ол шектеулі мөлшерде ғана ем ала алады. Тек стандартты сынақтар жиынтығы, гормондарды, инфекциялардың болуын тексеру үшін бірнеше ондаған мың қажет. Егер ультрадыбыстық, кардиограмма, КТ/МРТ және басқа аспаптық диагностика қажет болса ше? Яғни бір жыл ішінде жинақталған жарналар диагноз қою үшін толық тексеруден өтуге де жеткіліксіз болуы мүмкін. Сонымен қатар күндізгі стационарға бару немесе тәулік бойы ауруханаға жату қажет болуы мүмкін.
Егер ота жасалатын болса, олардың құны бірнеше миллион теңгеге жетуі мүмкін. Мәселен, нейрохирургиялық оталар 1,5 млн-6 млн көлемінде. Ал жүрекке жасалатын оталар 1-75 млн арасында қаржыландырылады. Мұндай жағдайға тап болған пациент жай ғана қалтасы көтермей, медициналық көмексіз қалады. Өйткен науқастың МӘМС-ке аударған қаражаты емделуге кететін шығынды жабуға жетпейтін еді. Сондықтан бұл тәсіл пациенттің өзіне тиімсіз.
Жамбыл облысы бойынша жасалған оталардың ішінде ең қымбат ота – жүрекке қосымша көмек жүйесін енгізу отасы. Оның құны – 75 млн тг. Соңғы уақытта мұндай ота Жуалы ауданының тұрғыны Р.А. (жасырын) азаматқа 2023 жылдың қыркүйек айында жасалған. Қазіргі таңда тұрғынның жағдайы жақсы.
МӘМС жүйесінің отандық моделінде барлық қаражат Ұлттық банктегі бірыңғай арнайы шотқа түседі. Ал сол жерден қаражат төлеушінің санатына және төлеген жарналардың мөлшеріне қарамастан, барлық сақтандырылған азаматтарға МӘМС бойынша көрсетілген медициналық көмек үшін төленеді.
2024 жылы МӘМС үшін қанша төлейміз?
Жұмыс берушілер қызметкер үшін жалақының 3 пайыз мөлшерінде аударымдар жүргізеді, бұл ретте салық салынатын ай сайынғы табыс 10 ЕТЖ (2024 жылы – 850 000 теңге) аспауға тиіс, яғни жұмыс берушінің аударымдарының ең жоғары төленетін сомасы айына 25 500 теңгені құрайды.
Бұл қаражат қызметкердің жалақысынан ұсталмайды, оларды жұмыс беруші кәсіпорын есебінен төлейді.
ҚЫЗМЕТКЕРЛЕР – 2 пайыз.
ЖЕКЕ КӘСІПКЕРЛЕР – 5 950 ТЕҢГЕ
ӨЗІН-ӨЗІ ЖҰМЫСПЕН ҚАМТЫҒАН АЗАМАТТАР – 4 250 тг төлейді.
Биылғы жылы бірыңғай жиынтық төлемнің тоқтатылғаны мәлім. 2023 жылы бірыңғай жиынтық төлем төлеп жүрген азаматтар сол төлемдерді дербес төлеуші ретінде төлеп, жалғастырып, мәртебесін сақтап қала алады.
Сақтандырылмаған азаматтар МӘМС жүйесінің қатысушысы болудың ыңғайлы және тиімді тәсілін пайдаланып, жарналарды алдағы 12 айға және арттағы 12 ай мерзімге дербес төлеуші ретінде төлей алады
ӨЗІН-ӨЗІ ЖҰМЫСПЕН ҚАМТЫҒАНДАР, ЖЕКЕ КӘСІПКЕРЛЕР, ДЕРБЕС ТӨЛЕУШІЛЕР ЖАРНАЛАРДЫ ҚАЛАЙ ТӨЛЕЙДІ?
Төлемді екінші деңгейдегі банктің кез келген бөлімшесі, «Қазпошта» АҚ, «Kaspi.kz», «HalykBank» мобильді қосымшалары арқылы, сонымен бірге «Касса 24» және «Qiwi» әмиян өзіне-өзі қызмет көрсету терминалдары арқылы аударуға болады.
МӘМС жүйесі бойынша тек қана төлемді уақытылы төлеп отырған тұрғындар пайдаланады. Ал төлемегендер не істейді? Оларға медициналық көмек қалай көрсетіледі?
Тегін медициналық көмектің кепілдік берілген көлемінде (әрі қарай – ТМККК) мыналарды алуға болады: Жедел медициналық көмек (оның ішінде медициналық авиация); Алғашқы медициналық-санитариялық көмек созылмалы және әлеуметтік маңызы бар аурулары бар пациенттерді динамикалық байқау; шұғыл медициналық көмек; созылмалы және әлеуметтік маңызы бар аурулар кезінде күндізгі, тәулік бойы және үйдегі стационарда медициналық көмек; туберкулез кезінде оңалту және 1 кезеңді оңалту; донорлық; дәрі-дәрмекпен қамтамасыз ету және т. б.
ТМККК ҚР Конституциясында айқындалған және Қазақстанда тұруға ықтиярхаты бар барлық азаматтар мен белгілі себептермен уақытша келген шетелдіктерге беріледі. Сонымен, ТМККК алушыларды көлеміне қарай бірнеше топқа бөлуге болады:
ҚР азаматтары және тұруға ықтиярхаты бар шетелдіктер. ҚР халқының бұл тобы ТМККК-ны толық көлемде алады; азаматтығы еліне қарамастан, айналасындағыларға қауіп төндіретін ауру анықталған ҚР-да уақытша болатын шетелдіктер. Олар аурулар тізімі бойынша медициналық көмек алады (ДСӘДМ №121 бұйрығы); уақытша болатын шетелдіктер, ҚР ратификациялаған халықаралық келісімдер жасалған елдердің азаматтары. Бүгінгі таңда осындай екі келісім бар, олар ЕАЭО туралы шарт және ТМД елдері арасындағы Келісім, олар бойынша қатысушы елдердің азаматтарына шұғыл және шұғыл медициналық көмек көрсетіледі.
Міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру (МӘМС) жүйесіндегі медициналық көмек пакеті ҚР азаматтарына, тұруға ықтиярхаты бар шетелдіктерге және ЕАЭО шартына қатысушы елдерден уақытша келетін шетелдіктерге-еңбекші көшіп – қонушыларға және олармен бірге тұратын отбасы мүшелеріне (жұбайлары мен балалары) беріледі.
Ұзақ мерзімге демалысқа шыққанда сақтандырылғандар қатарынан шығып қалатын кез болады. Сақтандырылған мәртебесін сақтап қалу үшін не істеу керек?
-«МӘМС туралы» Заңға сай жұмыс беруші ай сайын әлеуметтік медициналық сақтандыруға қызметкері үшін аударымдар мен жарна төлеуі тиіс. Бір айда аударым болмаған жағдайда қызметкер МӘМС жүйесіндегі сақтандырылған мәртебесінен айырылады.
Сіздің жұмыс берушіңіз міндетті медициналық сақтандыру төлемдерін дұрыс бөлуі қажет. Егер демалыс бірнеше кезеңді (бір айдан астам) қамтитын болса, онда міндетті медициналық сақтандыру төлемдерін кезеңдерге бөлуі тиіс. Мысалы, сіз тамыз және қыркүйек айларында демалыста болды делік. Бұл жағдайда есепші төлемдерді бір сомада емес, екі түрлі кезеңге (тамыз және қыркүйек) есептеуі керек.
Егер сізде қосымша сұрақтар немесе медициналық көмекке қатысты мәселелер туындаған жағдайда, сіз өзіңіздің клиникаңыздағы «Пациенттерді қолдау қызметіне» жүгіне аласыз. Егер жағдайды жергілікті жерде шешу мүмкін болмаса, онда Әлеуметтік медициналық сақтандыру қорына өзіңізге ыңғайлы келесі байланыс арналары бойынша өтініш жібере аласыз:
– Qoldau 24/7 мобильді қосымшасы
– fms.kz ресми сайты
– Telegram-дағы @SaqtandyrýBot
– 1414 байланыс орталығы.
Сондай-ақ медициналық сақтандыру жүйесіндегі мәртебеңізді тексеріп, төлемдер туралы ақпаратты egov.kz электрондық үкіметтің сайтында «Денсаулық сақтау» бөліміндегі «Медициналық қызметтерді тұтынушы ретінде міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру жүйесіне қатысу туралы және аударымдардың және (немесе) жарналардың аударылған сомалары туралы ақпарат беру» қызметі арқылы алуға болатындығын еске саламыз.

«Әлеуметтік медициналық
сақтандыру қоры» КЕАҚ
Жамбыл облысы бойынша
филиалы