С 1 января 2020 года в стране внедрено Обязательное Социальное Медицинское Страхование, основанное на солидарной ответственности населения, государства и работодателей. Попробуем разобраться, сколько платить и что за это нам обещают.
Кирилл БЕРДЕЦКИЙ
Отныне жители Казахстана смогут получить медицинские услуги по двум пакетам. Это гарантированный объем бесплатной медицинской помощи и пакет ОСМС. В чем же разница, и какие услуги будут в каждом пакете?
– В начале хотелось бы отметить, что вне зависимости от того, застрахован человек или нет, он получит в рамках базового пакета, а именно гарантированного бесплатного объема медицинской помощи скорую медицинскую помощь, помощь при социально значимых заболеваниях, то есть туб, онко, ВИЧ/СПИД, нарко- и психических заболеваний, а также медицинскую помощь по экстренным показаниям. Медицинскую помощь в пакете ОСМС получат только застрахованные лица, – пояснила директор филиала по Жамбылской области НАО «Фонд медицинского страхования» Мавлюда Бокаева.
Отметим, что в страховой пакет входят дорогостоящие операции и медицинские услуги, прием у узких специалистов, а также услуги, призванные повысить качество жизни граждан. ОСМС покрывает услуги, которые не всегда легко получить, например, МРТ, компьютерная томография или ПЦР-анализ. Также будет предоставляться стационарозамещающая помощь, плановая стационарная помощь при болезнях, которые не входят в перечень тех, что лечатся бесплатно.
Многие еще не до конца разобрались, сколько нужно платить в Фонд и кто вообще должен осуществляет платежи? Тут стоит отметить, что плательщиками взносов являются: государство за 15 категорий льготного населения (дети до 18 лет, пенсионеры, инвалиды всех групп, беременные женщины, лица в декретном отпуске по уходу за детьми до 3-х лет, студенты очных форм обучения, неработающие получатели АСП, безработные (официально зарегистрированные в органах социальной защиты), многодетные матери-героини, лица отбывающие наказание по решению суда); работодатели за своих работников; индивидуальные предприниматели; лица, работающие по договорам гражданско-правового характера; лица, занимающиеся частной практикой; лица, являющиеся плательщиками Единого совокупного платежа (ЕСП – 1 МРП для жителя города и 0,5 МРП для жителя села в месяц или 2651 и 1326 тенге соответственно).
То есть каждый гражданин должен определить свой статус – застрахован/не застрахован. Статус определяется при обращении в ЦОН, кроме того, можно определить свой статус на сайте Фонда социального медицинского страхования – fms.kz. В зависимости от статуса и будет определяться возможность получения медицинской помощи в обоих пакетах.
При обращении непосредственно в поликлинику, прежде всего, необходимо будет подойти в регистратуру, где по ИНН сотрудник определит, прикреплен ли пациент к данной поликлинике и определит статус, застрахован или не застрахован обратившийся, после чего направит к врачу общей практики.
– Осмотр врача и услуги поликлиники включены в гарантированный объем бесплатной медицинской помощи и доступны всем. Если же необходимо больного обследовать, провести КТ, МРТ или лабораторную диагностику, тут все будет зависеть от статуса и заболевания. Если заболевание относится к социально значимым (туберкулез, онкология, ВИЧ/СПИД, нарко- и псих- заболевания или входит в перечень заболеваний, нуждающихся в постоянном наблюдении (перечень из 25 заболеваний, таких как сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания, заболевания бронхо-легочной системы, основные почечные заболевания) – это пакет ГОБМП и пациент в любом случае получит медицинскую помощь бесплатно. Если же заболевание не относится к вышеперечисленным состояниям, оно относится к пакету ОСМС и для того чтобы получить эту помощь бесплатно, пациент должен быть застрахован, – продолжила Мавлюда Бокаева.
Заметим, что основная роль при оказании медицинской помощи населению отводится поликлинике, к которой прикреплен человек, а если конкретней, то врачу семейной или общей практики.
– Для того чтобы получить лечение или обследование необходимо обратится в свою поликлинику по месту жительства, к своему врачу (исключением являются экстренные или неотложные состояния). Врач осматривает пациента и определяет обследование и по результатам обследования и назначает лечение. В случае необходимости в том числе и направляет к узким специалистам (кардиологам, ревматологам, офтальмологам и т.д.) и в этом случае все обследования пациент по направлению врача семейной или общей практики получит бесплатно – в пакете ГОБМП в любом случае застрахован или не застрахован, а в пакете ОСМС только в случае застрахованности. Единственные услуги, которые пациент может получить без направления – это экстренная стоматология. Здесь необходимо отметить, что особенностью финансирования в этом году является то, что за амбулаторные диагностические услуги, которые будут выполнены для пациента в том или ином центре, ваша поликлиника получит деньги от Фонда по факту оказанной услуги, – резюмировала директор филиала по Жамбылской области НАО «Фонд медицинского страхования».
Если говорить о конкретных видах медицинской помощи, например, консультативно-диагностической помощи, то она так же, как и вся медицинская помощь, делится на два пакета: ГОБМП и ОСМС в зависимости, с каким заболеванием пациент обратился. При оказании медицинской помощи по пакету ГОБМП вся диагностика и консультации оказываются для всех бесплатно в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи. Все дорогостоящие медицинские услуги (КТ, МРТ, определение гормонов, онкомаркеров) оказываются застрахованным. Так же, как и стоматологическая помощь и реабилитация.
Например: исследование КТ и МРТ стоит в пределах от 7 000 до 27 000 тенге. Или пациент получил травму – лечение он получит за счет гарантированного объема бесплатной медицинской помощи бесплатно, но если нужна будет реабилитация для улучшения восстановления, то она будет в пакете ОСМС и стоит от 100 000 тенге. Высоко технологичные операции стоят от 1,5 миллиона тенге и выше.
Немаловажен принцип страхования – все осуществляют платежи по возможности, а получают медицинскую помощь по потребности вне зависимости от стоимости услуги.